AIDS pacient’s long-term battle with multiply recurrent tuberculosis: reinfection or reactivation?

Abstract

The advent of Mycobacterium tuberculosis strain genotyping has allowed differentiation between disease relapse and exogenous re-infection. We report here a remarkable case of multiply recurrent tuberculosis in a patient living with HIV. Between 1995 and 2009, a young HIV-infected intravenous drug user, who was reluctant to comply with anti-retroviral treatment, underwent at least five tuberculosis episodes caused by three distinct M. tuberculosis strains sharply differentiated by drug susceptibility profile, genotype and infectious source. Eventually, the patient died during a relapse of tuberculosis due to a notorious multidrug-resistant outbreak-strain, which infected him during a prolonged hospitalization in the epicentre of such outbreak. Whether recurrent tuberculosis is due to a new infection or to reactivation of a previous one is a century-long controversial question. In our patient, both conditions alternated throughout his 15 years of living with HIV. Cases such as this might not be exceptional in certain underprivileged suburban areas of Argentina and should raise concern over three pending issues in tuberculosis control policies, namely secondary preventive therapy, institutional infection control and patient follow-up throughout the health network system.La genotipificación de aislamientos clínicos de Mycobacterium tuberculosis permite diferenciar entre recaída y reinfección exógena. Presentamos un notable caso de tuberculosis recurrente asociado a sida. Entre 1995 y 2009, un usuario de drogas ilegales por vía endovenosa, con infección por el VIH pero reacio al tratamiento antirretroviral, sufrió cinco episodios de tuberculosis causados por tres cepas de M. tuberculosis. Las cepas se diferenciaron por los genotipos, los perfiles de sensibilidad a antibióticos y las fuentes de infección. El paciente murió de tuberculosis por una cepa multirresistente, responsable de un extenso brote en Argentina, que lo infectó durante una prolongada internación en el hospital que fue el epicentro de dicho brote. La controversia sobre el origen de la tuberculosis recurrente –reinfección o reactivación– lleva ya un siglo y continúa vigente. En el caso que aquí se describe, las dos situaciones se alternaron a lo largo de los 15 años de lucha contra el sida que atravesó este paciente. Esta situación puede no ser excepcional en áreas suburbanas desfavorecidas de Argentina, y pone en evidencia tres temas insuficientemente atendidos en nuestro medio: el tratamiento preventivo de la tuberculosis secundaria, el control de su transmisión en hospitales y cárceles, y el seguimiento de los pacientes a través del sistema de salud.