Epidemiología Inversa: baja concentración de LDL modificadas y morbimortalidad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis

Abstract

La disminución de colesterol-LDL (c-LDL) se considera meta principal del tratamiento de pacientes con riesgo cardiovascular. Sin embargo, pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) en hemodiálisis presentan c-LDL menor de 100 mg/dL, aumentos moderados de triglicéridos y baja frecuencia de colesterol-HDL por debajo de valores deseables. Esta condición se encuadra dentro del fenómeno conocido como “epidemiología inversa”, en la cual la conocida asociación prevalente entre hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidad y morbimortalidad por eventos cardiovasculares no se encuentra y, por el contrario se invierte la estrecha relación de estos parámetros con eventos cardiovasculares propia de los pacientes no hemodializados. Por un lado el 35% de los pacientes con ERC presentan diabetes mellitus tipo 2 y por otra parte, existen otros factores patogénicos menos conocidos como la Lipoproteína asociada a Fosfolipasa A2, la Proteína C Reactiva, los remanentes lipoproteicos, la Lp(a) y enzimas y proteínas asociadas a la HDL, como la Paraoxonasa y Apo A-I. El conjunto de factores descritos podrían reemplazar, en pacientes con ERC en hemodiálisis, al colesterol-LDL (c-LDL), típico analito que en otros pacientes actúa como factor de riesgo y/o patogénico de aterosclerosis y no sólo como marcador circulante. Una explicación plausible respecto al c-LDL disminuído es la modificación cualitativa de LDL por oxidación, glicación, carbamilación, la presencia de LDL pequeñas y densas, fenómenos inflamatorios y malnutrición.

The decrease in LDL cholesterol (LDL-C) is considered the main goal in the treatment of patients with atherosclerotic cardiovascular risk. However, patients with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis have LDL-C below 100 mg/dL, moderate increases in triglycerides and low frequency of HDL cholesterol values below desirable.This condition fits into the phenomenon known as “reverse epidemiology”, in which the normal relationship between hypercholesterolemia, high blood pressure, obesity and cardiovascular morbidity and mortality is not found; contrarily, there is a reversal in the close relationship of these parameters with cardiovascular events typical of non-hemodialyzed patients. On the one hand, 35% of CKD patients have Type 2 diabetes mellitus and on the other hand, there are other lesser known pathogenic factors such as lipoprotein-associated phospholipase A2, C-reactive protein, remnant lipoproteins, Lp(a) and enzymes and proteins associated to HDL such as paraoxonase and Apo A-I. The set of factors described could replace, in CKD patients on hemodialysis, LDL cholesterol, a typical analyte that, in other patients, acts as a risk and/or pathogenesis factor of atherosclerosis and not only as a circulating marker. A likely explanation for decreased CLDL cholesterol is qualitative modification of LDL as a result of oxidation, glycation, carbamylation, occurrence of small and dense LDL, inflammatory phenomena and malnutrition.

A diminuição de colesterol-LDL (c-LDL) considera-se objetivo principal do tratamento de pacientes com risco cardiovascular. Entretanto, pacientes com Doença Renal Crônica (ERC) em hemodiálise apresentam c-LDL menor de 100 mg/dL, aumentos moderados de triglicerídeos e baixa frequência de colesterol-HDL inferior aos valores desejáveis. Esta condição se enquadra dentro do fenômeno conhecido como “epidemiologia reversa”, na qual a conhecida associação prevalente entre hipercolesterolemia, hipertensão arterial, obesidade e morbimortalidade por eventos cardiovasculares não se encontra e, pelo contrário se inverte a estreita relação destes parâmetros com eventos cardiovasculares própria dos pacientes não hemodialisados. De um lado, 35% dos pacientes com ERC apresentam Diabetes Melito tipo 2 e do outro, existem diferentes fatores patogênicos menos conhecidos como a Lipoproteína associada a Fosfolipase A2, a Proteína C Reativa, os remanescentes lipoproteicos, a Lp(a) e enzimas e proteínas associadas à HDL, como a Paraoxonase e Apo A-I. O conjunto de fatores descritos poderia substituir, em pacientes com ERC em hemodiálise, o colesterol-LDL (c-LDL), típico analito que em outros pacientes age como fator de risco e/ou patogênico de aterosclerose e não só como marcador circulante. Uma explicação plausível a respeito do c-LDL diminuído é a modificação qualitativa de LDL por oxidação, glicação, carbamilação, a presença de LDL pequenas e densas, fenômenos inflamatórios e malnutrição.