Documento de posición sobre el manejo ambulatorio de la hipertensión arterial en el adulto mayor de 80 años

Abstract

Existe una alta prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en adultos mayores (AM). Esta condición está indudablemente asociada con una mayor morbilidad y mortalidad, por lo que es obligatorio tratarla, incluso en la edad avanzada. Sin embargo, los objetivos de presión arterial (PA) para la HTA tratada farmacológicamente no se han definido por completo. Debemos preocuparnos de temas específicos en el manejo de la HTA en personas mayores, como la hipotensión ortostática y la posprandial, las comorbilidades, la polifarmacia, el cumplimiento/persistencia de las prescripciones médicas, y cualquier condición de fragilidad que puede ayudar a adaptar el tratamiento a pacientes individuales, optimizar los beneficios potenciales y evitar los efectos adversos del tratamiento. Solo hay un ensayo clínico aleatorizado (RCT) basado en resultados en pacientes AM de 80 años con hipertensión arterial. Este estudio piloto fue el Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) (1), donde muestra que en pacientes hipertensos de 80 años o más (edad media 83,6 años), el tratamiento antihipertensivo se acompañó de una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas, en comparación con placebo (riesgo relativo: 23 y 21%, respectivamente), y una reducción del 64% en la tasa de insuficiencia cardíaca. En el mundo, los beneficios del tratamiento hipotensor en AM de 80 años moderadamente frágiles no parecen ser diferentes en comparación con los observados en AM en buen estado físico. Por ejemplo, en un análisis post hoc de su base de datos, el estudio HYVET mostró que la fragilidad no modifica el impacto favorable del tratamiento antihipertensivo. (2) Por otra parte, en el estudio SPRINT (3) en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años, se observó un beneficio del control intensivo de la PA independientemente de su nivel de fragilidad. En ambos estudios, las estrategias terapéuticas y los valores umbral y objetivo de PA eran equivalentes a las de toda la población en estudio. Finalmente, un análisis reciente de una población real del norte de Italia, de AM definidos como frágiles por un gran número de comorbilidades y alta mortalidad a corto plazo, mostró un riesgo reducido de muerte si su adherencia a la prescripción de fármacos antihipertensivos era alta. (4) En pacientes AM hipertensos definibles como aptos para su edad o solo moderadamente frágiles, el tratamiento con medicamentos antihipertensivos debe implementarse junto con modificaciones en el estilo de vida, incluyendo la promoción de actividad física suave. No hay RCT disponibles en pacientes cercanos a los 90 años de edad o más, y en aquellos con pérdida de autonomía y con esperanza de vida limitada. (5) En general, no se dispone de información sobre si el tratamiento de la PA, y los umbrales o los objetivos de PA de tratamiento y los medicamentos deben diferir entre un paciente robusto de 85 años con altas capacidades físicas, sociales y cognitivas, y un paciente de 85 años muy frágil y con pérdida total de autonomía. A pesar de estas limitaciones, en AM de 80 años, la fragilidad y la funcionalidad deben ser parte del estudio diagnóstico. Existe evidencia de los beneficios del tratamiento de la hipertensión en los AM de 80 años, pero también en ellos está presente la polipatología y la polifarmacia, las interacciones farmacológicas, los efectos secundarios, la reducción del cumplimiento, las condiciones específicas como la hipotensión ortostática o las enfermedades disautonomías, y la condición de fragilidad que pueden contribuir a la generación de complicaciones y desafíos en el tratamiento de muchos pacientes. En algunos casos, se podría considerar la revisión de los objetivos de PA y las terapias personalizadas. (6) Consideramos, entonces, necesario redactar nuevas normas para el manejo de la hipertensión arterial en el AM de 80 años que sean completas y claras, pero a la vez de fácil difusión para que puedan ser implementadas en todas las áreas del consultorio de cardiología y clínica médica del país. Para ello convocamos a referentes destacados en HTA de todo el país y a los Consejos de Hipertensión Arterial (CAHTA) y de Cardiogeriatría de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Nuestro objetivo fue elaborar un documento de posición de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre el manejo ambulatorio de la hipertensión arterial en el adulto mayor de 80 años. A lo largo de 11 capítulos tratamos de abordar toda la problemática del tema, desde la epidemiología hasta la toma de la PA ambulatoria o en el consultorio, la medición de la fragilidad, distintos parámetros de la mecánica vascular a esa edad y distintas patologías como las disautonomías, la hipotensión ortostática y posprandial. Por otra parte, buscamos abordar el beneficio de las estatinas en esta población, así como el análisis profundo de los trabajos de investigación científica más importantes acerca de esta patología. Agradezco todo el apoyo del Dr. Martín Koretzky como coordinador general y la confianza depositada en nosotros por el Área de Consensos a través del Dr. Mario Spennato. Al Comité de Redacción por su incansable trabajo, a las Dras. Carolina Caniffi y Mariana Pérez y al Dr. Guido Damianich. También mi reconocimiento a los revisores Dr. Marcelo Choi, Dra. Roxana Mondino, Dra. Yanina Castillo Costa y el Dr. Fernando Sokn. Solo espero que disfruten de la obra, la cual es tremendamente actualizada y muy necesaria para los tiempos que corren.